保全措施申请书

_________________________________ 工商行政管理局经济合同仲裁委员会：

我单位与 _________________________________ 因 _________________________________ 发生纠纷，涉及 _________________________________ （标的），根据《中华人民共和国经济合同仲裁条例》第二十四条的规定，特请你会采取保全措施。如果因采取保全措施造成财产损失，由我单位承担责任。

申请人： _________________________________

法定代表人： _________________________________

代理人： _________________________________ _________________________________

年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

（印章）