朱小方
律师
第一步：冷静分析，抓住问题关键
保险公司的拒赔理由是“入院记录上有既往病史（脑梗死和高血压二级）”。要推翻这个结论，我们需要从以下几个关键点入手：
1. 关联性： 核心在于证明白血病（当前理赔的疾病）与脑梗死、高血压（所谓的既往病史）之间没有直接的因果关系。这是您申诉最有力的论点。
医学常识： 白血病是血液系统的恶性肿瘤，其病因通常与遗传、化学物质、辐射等因素有关。而脑梗死和高血压是心脑血管疾病。从医学上讲，这两种疾病并非白血病的典型病因或前置疾病。您可以向医生咨询，获取这方面的专业支持。
2. 如实告知义务： 回想一下在购买保险时，您是否在健康告知环节如实告知了被保险人已有的脑梗死和高血压病史？
如果已如实告知： 并且保险公司当时仍然承保，那么现在就不能以此为由拒赔。这是您的“王牌”。
如果未告知： 情况会复杂一些，但仍有转机。您需要论证这些未告知的病史与白血病的发生无关，且不属于“重大过失”或“故意不告知”。根据《保险法》的相关规定，只有未告知的病史对保险事故的发生有“严重影响”时，保险公司才能拒赔。
3. “既往病史”的定义： 仔细阅读保险合同条款中关于“既往症”的定义。通常，保险条款对“既往症”有明确的界定，一般指在投保前已经存在、且未治愈的疾病。如果脑梗死和高血压在投保前已经稳定控制，或者与本次白血病治疗无关，就不应被视为影响本次理赔的“既往症”。
第二步：如何与保险公司沟通（申诉流程）
沟通时请保持冷静、有理有据，并做好记录。
1. 首次正式沟通（建议电话录音或通过官方客服渠道）：
明确诉求： 清晰地向理赔员或其上级表明：“我们对拒赔决定不认可，要求正式申诉。”
陈述理由： 基于第一步的分析，简明扼要地说明：
“被保险人所患的白血病与之前在入院记录上提到的脑梗死、高血压无任何医学上的关联。”
“（如果适用）我们在投保时已就相关病史进行了如实告知。”
“根据合同条款，这些病史不属于本次理赔所涉及的‘既往症’范围。”
要求书面回复： 要求保险公司就拒赔决定出具书面的《拒赔通知书》，并明确说明拒赔所依据的合同条款和法律依据。这是您后续维权的重要凭证。
2. 内部申诉（升级处理）：
如果一线理赔员无法解决，立即要求与其主管或经理沟通。
向保险公司的客服投诉热线或信访部门进行正式投诉，提交书面申诉材料。材料应包括：申诉信、保险合同复印件、诊断证明、入院记录、以及您认为可以证明疾病无关的医学资料等。
3. 寻求外部帮助（如果内部申诉无效）：
向银保监会投诉： 这是非常有效的一步。拨打银保监会消费者投诉维权热线 12378。这个热线是专门处理银行保险消费纠纷的，投诉处理效率和效果通常比较好。向工作人员清晰说明情况，他们会记录并转办给相应的保险公司，要求其严肃处理。
媒体介入： 可以考虑联系当地有影响力的媒体（如电视台、报纸的民生栏目），通过舆论监督给保险公司施加压力。 法律途径： 作为最后的手段，您可以咨询律师，准备提起诉讼。在法庭上，法官会重点审查“因果关系”和“如实告知义务”的履行情况，只要您的证据和理由充分，胜诉的可能性很大。
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