一、案情介绍
2015年7月6日，方末仙因腹痛、便血3天入人民医院消化内科住院治疗，住院期间因其近期有一过性乏力发作，发作时意识模糊，不辩方向，持续数分钟至数小时能自行缓解，头颅CT示腔隙性脑梗死，联系神经内科会诊，7月17日经神经外科会诊，颅内动脉瘤建议DSA，家属表示是否接受手术治疗需要商议；7月21日方末仙出院，出院诊断：缺血性肠病，高血压病1级，左侧颈内动脉瘤，低T3综合征。神经外科会诊建议DSA进一步明确手术指征，家属商议后同意至神经外科进一步治疗。 2015年7月21日，方末仙因左侧颈眼动脉瘤在人民医院神经外科住院治疗，病历上记载主诉：发现颅内动脉瘤6天伴头昏一周，入院初步诊断为颅内动脉瘤，高血压，结肠炎。方末仙于住院同日签署了《神经系统血管介入检查治疗同意书》，同意书中载明神经系统血管内介入放射手术可能发生的反应、意外及并发症包括：……7、导管损伤途径的血管内膜损伤、血栓形成甚至闭塞。8、由于可能有操作途径的血管病变，可能需要多次、多点穿刺，并有操作失败的可能。……10、有出现脑出血、脑梗塞的可能。方末仙同时签署了《授权委托书》，委托儿子杜方伟作为代理人，委托权限为：1、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知与说明；2、选择和决定签署有关医疗活动的同意书。同月23日，方末仙行DSA全脑血管造影术，病历记载造影术经过顺利，局麻效果好，患者无不良不适反应，安返病房对症处理。24日的病历记载（方末仙）血管系统扭曲硬化严重，建议进一步手术治疗，患者以及家属表示进一步商议后决定。2015年8月2日，方末仙之子杜方伟签《神经系统血管介入检查治疗同意书》，同意书中载明神经系统血管内介入放射手术可能发生的反应、意外及并发症包括：……3、手术过程中及结束后因血管内操作以及自身颅内出血引起血管痉挛可引起缺血性脑梗塞，出现偏盲、失明、精神失常、瘫痪、昏迷、长期不醒（植物人）等，甚至死亡；4、动脉瘤栓塞或血管畸形团栓塞过程中颅内正常血管栓塞出现偏盲、失明、精神失常、瘫痪、昏迷、长期不醒（植物人）等，甚至死亡；……6、导管、导丝断裂及所致并发症；……2015年8月3日，方末仙行血管内介入颅内动脉瘤栓塞术，病历记载……Seldinger法穿刺右股动脉，置入6F导管，6F导引导管在导丝下试图插入L－ICA，未成功，更换SIM导管予交换导丝把6F导引导管插入L－CCA，头端置于接近分叉处（无法再进入颈内），造影证实为左侧颈眼动脉瘤，宽颈小动脉瘤。选择合适的工作位作路径图，微导管塑形（头端90º双弯）后在微导丝引导下于路径图下超选入动脉瘤腔，造影证实微导管头端位置良好，选择MicroPlex10Complex1D3mm/7cm1枚（美国MicroVention公司）填入，反复调整至弹簧圈稳定，造影证实良好后解脱，再分别填入MicroPlex10Cosmos3mm/6cm,HydroCoil101.5mm/2cm各1枚，3枚微弹簧圈填完后工作位造影，见动脉瘤致密堵塞，载瘤动脉通畅。结束治疗，顺利撤除微导管系统，正侧位造影，见动脉瘤致密堵塞，载瘤动脉畅通，远端显影好。导引导管内缓慢注入30万u稀释尿激酶以防治微血栓形成。手术经过顺利，全麻效果好。术毕拔除导管系统，拔鞘压迫止血，加压包扎，安返病房对症处理。术后查体：麻醉未醒，双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧肢体偏瘫，右侧病理征阳性。复查头颅CT示颅内未见明显出血、缺血表现，安返病房，补液抗凝、扩容、营养脑细胞、预防并发症等治疗。告知患者家属，鉴于患者高龄，全麻时间较长，病情危重，有瘤腔内血栓脱落、血管内斑块脱落导致脑梗死可能，有严重后遗症、并发症可能，签术后医患沟通。后方末仙于2015年9月16日出院，出院诊断为左侧颈内动脉动脉瘤栓塞术后偏瘫高血压结肠炎。
本案在诉讼过程中，经方末仙申请，法院委托无锡市医学会对人民医院对患者方末仙治疗是否存在医疗过错以及过错与方末仙右侧肢体偏瘫损害后果有无因果关系及原因力大小进行鉴定，无锡市医学会分析认为：1、患者为左侧颈眼动脉瘤，医方行DSA全脑血管造影术明确诊断，血管内介入颅内动脉瘤栓塞术，有手术指征，无禁忌症。对可能出现的并发症医方在术前、术中采取药物预防。术后出现右侧肢体偏瘫后，医方予抗凝、扩容、营养脑细胞、预防并发症等治疗。医方的医疗行为符合诊疗规范、常规。2、在”治疗同意书”中医方未记载其他治疗方案供患方选择，侵犯了患者的知情同意选择权，但该患者为未破裂的左侧颈眼动脉瘤，外科夹闭手术困难、风险极大，介入手术为首选方案。3、患者右侧肢体偏瘫为血管介入过程中血管痉挛、血管栓塞等所致，是介入手术后常见、严重并发症。专家意见为：医方的医疗行为符合诊疗规范、常规，本例不构成医疗损害。 对于上述鉴定报告，方末仙认为，报告中未载明具体的诊疗规范、常规的依据，把有病状的未破裂动脉瘤要积极治疗，混淆成有动脉瘤就有手术指征，鉴定依据不足，认为应当重新鉴定。
法院对于人民医院是否存在过度治疗，方末仙是否有手术禁忌，以及手术过程中的情况是否需要告知病人家属进行咨询，无锡市医学会认为：1、颅内动脉瘤是危险性极高的颅内血管病变，一旦破裂，后果严重，致残致死率极高。目前对于发现的未破裂动脉瘤，应该予以积极治疗。患者为左侧颈眼动脉瘤，医方行DSA全脑血管造影术确诊，行血管内介入颅内动脉瘤栓塞术，有手术指征。麻醉评级P1为身体良好人群，P2为器官功能有轻度病变，但在代偿范围内。动脉瘤介入栓塞治疗是微创手术，P2级别不是手术禁忌。医方的医疗行为符合诊疗规范、常规。2、术中更换导管导丝这种情况为介入操作中常见情况，当血管扭曲硬化，可以通过更换导管导丝完成最终动脉瘤栓塞时，不需要停止手术。医方在术中更换导管导丝未告知患者家属，不违反诊疗规范。
原告方末仙向本院提出诉讼请求：要求人民医院赔偿其医药费28343.49元、康复治疗费3435.26元、针炙费950元、交通费2784.12元、住院伙食补助费15200元、护理费401500元、营养费54750元、残疾赔偿金与精神损害抚慰金496452元、辅助器具费931元，合计582933.87元。事实和理由：其于2015年7月3日因结肠炎到人民医院消化科住院，住院期间向医生说有一次从菜场出来无方向感，人民医院就给其做了与结肠炎无关的脑部CT，属于过度治疗；同月16日其被诊断为颅内动脉瘤，21日转入神经外科，其在消化内科时的病历上均记载”神志清”，无头昏的记录，而在神经外科的病历上则记载”主诉：发现颅内动脉瘤6天伴头昏一周”，与消化内科的病历记载互相矛盾，系伪造病人陈述；同年8月3日下午，人民医院在其动脉血管严重硬化、动脉血管扭曲的情况下对其进行了手术，手术前其行动正常，术后即右侧脸部、肢体偏瘫，造成了其身体上及经济上、精神上的损害。其虽患有动脉瘤，但动脉瘤的直径<5mm，没有反复头昏，即没有手术指征，不需要手术治疗，即使手术也不应选择介入手术，但人民医院采用介入手术治疗，属于采取错误的治疗方案，过度治疗、过度手术，且在手术前未针对其具体情况做相应的手术方案及预防措施，手术记录及手术同意书中均未提及动脉血管老化会引起斑块脱落致脑梗等严重后果，也无采取避免动脉斑块脱落的风险措施，未尽到注意义务，对存在的风险认识不足，未说明医疗风险、替代医疗方案，在手术过程中，遇情应当中止而没有中止，侵犯了其知情权和选择权。
被告人民医院辩称，方末仙患有动脉瘤，根据现在医学专家共识，动脉瘤应该及时进行手术治疗，如不手术随时有破裂的可能。是否手术的选择权在于方末仙，方末仙同意手术后，其对方末仙的治疗措施得当，符合诊疗规范和常规，不存在过错，方末仙术后出现脑梗死造成右侧肢体偏瘫，是介入手术后的并发症，其在手术前已进行了相关的预防并告知家属手术可能引起的后果，斑块脱落只是引起脑梗死的原因，其不需要告知病人或家属，其在诊疗过程中不存在问题，故不同意赔偿。
二、争议焦点
患者的知情权应当如何界定？本案中医院的应当如何承担责任？
三、法律分析
医务人员在医疗过程中，应对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害；同时，医疗活动具有高风险性和不确定性，医务人员即使完全遵守了具体的操作规程，仍然有可能作出事后证明是错误的判断，实施事后证明是错误的判断，患者的疾病不可能都得到治愈，因患者本身疾病所引起的副作用或并发症属于合理的医疗损害，不应认定医疗机构有过失。 本案中，根据无锡市医学会的专家意见，人民医院在对方末仙的手术过程中的医疗行为符合诊疗规范、常规，不构成医疗损害，故方末仙的损害后果并非因人民医院侵权造成，方末仙术后偏瘫是正常进行手术的并发症，人民医院不应承担医疗损害赔偿责任。方末仙称人民医院的鉴定结论明显依据不足，对此本院认为，医学是一门十分严肃的科学，对临床诊疗行为的评价，只有真正了解和掌握该学科相关理论、技术并具有临床经验的人，才能客观、公正和科学地做出，本院委托无锡市医学会进行鉴定后，无锡市医学会组织了医学专家进行鉴定，方末仙不能仅因自己对诊疗方案的理解与专家不同就得出鉴定结论的依据不足的结论，且方末仙又没有证据证明鉴定人员不具备相关的鉴定资格或鉴定程序严重违法，故本院对于方末仙要求重新鉴定的申请不予准许，认定医疗损害鉴定书程序合法、结论科学有据，应予采信。
虽然医疗行为具有高度的专门性，医务人员通常不需要按照患者的要求和指示来履行义务，但疾病治疗的结果直接关系到患者的身心健康乃至生命，对于如此重大的处分行为应通过患者作出或经其同意，当事人有权基于自己的意思表示自主地作出选择。因现代医疗技术高度发展，医疗科技的内容特别复杂，如果没有医师对医疗行为的详加说明，一般患者无法了解其利害关系，也就无法就医疗行为的实施与否做出充分而有效的考虑。方末仙手术前虽然由其本人或儿子签署了手术同意书，但考虑到手术同意书仅将手术可能发生的危险告知方末仙及其家属，人民医院未告知方末仙手术的理由及有无其他可替代的医疗行为，未记载其他方案供方末仙选择，方末仙作为患者，很难了解，也无法就医疗行为的实施与否做出充分而有效的考虑，人民医院对方末仙的人格尊严未予以充分尊重，损害了方末仙的精神利益，故虽然方末仙的损害后果与人民医院的行为没有因果关系，人民医院仍应赔偿方末仙精神损害抚慰金。根据方末仙的自身疾病状况及人民医院的过错程度，本院认为，人民医院应赔偿方末仙精神损害抚慰金3万元。
四、裁判结果
1、无锡市人民医院在本判决发生法律效力之日起十日内赔偿方末仙精神损害抚慰金3万元。
2、驳回方末仙的其他诉讼请求。 案件受理费5520元、鉴定费2200，二项合计7720元，由方末仙负担7320元，无锡市人民医院负担400元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。
五、裁判依据
1、《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条
2、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条
3、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条