一、基本案情
四原告起诉称：2013年10月3日，受害人叶福生至被告处就诊，被告在痰中未检测出有细菌且肺结核诊断标准都没有情况下，就诊断为肺结核。2013年10月10日，叶福生入住被告处传染病区，并以肺结核的治疗方案进行诊治，其中出院带药怡诺尼康，后根据诊断的肺结核去门诊拿药南洋牌异福胶囊，该两种药成份为利福平、异烟肼，为治疗肺结核专用药物，叶福生根据被告诊疗方案服药后，持续胸闷、气促，多次向被告反应该情况，被告一直以药物反应正常为由不做详细检查，且在原告提出是不是要去大医院检查时进行言语误导阻挠。2013年12月17日，叶福生××为整个人气都喘不过来，再次到被告处就诊，被告还是诊断“继发性肺结核，抗结核药物副作用”，严重延误叶福生治疗。直至原告几人实在看叶福生痛苦不堪，去解放军98医院检查，才被确诊根本不是肺结核而是肺癌，此时离叶福生第一次到被告处就诊已经近三个月。随后叶福生在各大医院之间求医就诊，但××为确诊时间太晚，而且前期药不对诊，病情一度起伏，至2015年7月12日，叶福生终××救治无效死亡。原告申请对被告行为进行了医疗损害鉴定，鉴定意见书里认定被告在对叶福生诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间存在××果关系，医方承担次要责任。但是，值得注意的是在被告用于治疗并在叶福生出现明显不良反应后还要求其坚持服用，是药物副作用的怡诺尼康及异福胶囊说明书中明确表明禁忌及警告事项，该两种药物的主要成份利福平和异烟肼会损害肝功能及肾功能，服用过程中通常会有转氨酶升高且有研究表明利福平成分对人体有潜在免疫抵制作用，临床有患者服用本品后肺癌生长加快，异烟肼万分有报道可诱发多种小鼠肺部肿瘤。可见叶福生在被误诊后服用该药物不但无益而是有巨大危害，该药为治疗肺结核专用，叶福生在根本未患肺结核的情况下连续几月服用后致使病情不断加剧恶化，确诊后救治困难，被告应承担主要的责任。现今医学昌明，言听计从导致的病情高度发展，不但延误了叶福生及时治疗的时机更可以说是剥夺了叶福生生的机会，故被告应该对叶福生整个治疗过程及最后的结果承担主要责任。四原告遂向本院诉请判令：1.被告向四原告赔偿各项损失843236.388元；2.被告承担本案诉讼费。
被告安吉第二人民医院答辩称：叶福生患肺癌，其病××为自身身体状况发病，而非被告诊疗原××诱发。原告主张被告对叶福生使用的药物存在严重副作用并无证据证实，也未经医疗损害鉴定机构的确认，被告的诊疗过程对于叶福生死亡这一结果不具有决定性的作用，被告应承担的责任较小。叶福生自述其有40年的烟酒史，且每天量大，目前医学界对肺癌的病××至今尚不完全明确，但大量的资料表明，长期大量吸烟与肺癌的发生有密切的关系。肺癌临床表现复杂，早期症状不明显，确诊难度高，××此大量的肺癌患者确诊都已经处于中晚期。叶福生到被告处就诊，被告在相应的技术能力前提下，存在一定的诊断治疗及治疗失误也是设备不能客观条件所限。在双方共同申请对叶福生所做的两级医疗损害鉴定都没有对用药副作用进行确认，被告的治疗过程并非导致叶福生最终医治无效并死亡这一结果的决定性××素。原告主张的各项赔偿项目应当依据事实和法律规定来界定，其中部分项目应由法院予以调整。被告已经预付的赔偿金应从最后赔偿额中扣除。叶福生系农村户籍，工作地在农村，生活居住地也在农村，应按农村标准计算。原告李志安、叶伟苗除叶福生外还有其他扶养义务人，故关于被扶养人生活费的主张不应支持。李志安共有三名女儿，且已成年，××此不属于丧失劳动能力又无其他生活来源的被扶养人。原告叶伟苗为视力四级残疾，不属于无劳动能力，且已婚，即使劳动能力受限，其丈夫是其扶养义务人，应承担扶养义务。关于原告主张的营养费无医疗机构或鉴定机构的意见，主张的交通费并无有效的票据证实，由法院酌情裁定。综上，被告对原告亲属叶福生的诊疗存在一定的失误，但该失误不是造成叶福生罹患肺癌的原××，也不是造成叶福生死亡的主要××素。
2013年10月3日,叶福生×ד咳嗽、乏力、纳差”到安吉县人民医院梅溪分院就诊（后更名为安吉第二人民医院），该院初步诊断为“继发性肺结核痰未检初治，酒精性肝病”。10月10日，叶福生×ד咳痰伴乏力半月”入住该院转染病区，该院对叶福生进行检查后，诊断为继发性肺结核和酒精性肝病，并进行抗结核和护肝治疗。10月17日，叶福生办理出院手续，出院医嘱“门诊随诊。于结核门诊定期随诊”，并开具抗结核药物。之后，叶福生一直在结核门诊予抗结核药物治疗。
12月17日，叶福生××服用抗结核药物2个月后出现乏力、胸闷、气促等情况，再次到安吉县人民医院梅溪分院就诊，该院诊断为“1.继发性肺结核，2.抗结核药物副反应？”。12月18日，叶福生到解放军第九八医院做全身检查，诊断为“右肺上叶中心型肺癌伴阻塞性肺炎，右肺门、纵膈双侧及双侧锁骨上淋巴结转移”。12月23日至2014年1月4日，叶福生到浙江医院住院化疗，诊断为“右肺上叶恶性肿瘤；纵膈淋巴结继发恶性肿瘤；锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤”。2014年1月7日，叶福生认为安吉县人民医院梅溪分院在其诊疗期间构成医疗损害为由向安吉医疗调解委员会投诉。之后，叶福生于1月12日至27日、2月12日至24日、3月17日至28日三次到浙江医院进行化疗，4月14日至23日、5月25日至28日两次到解放军第一一七医院进行伽马刀治疗。
5月21日，叶福生和安吉县人民医院梅溪分院共同委托湖州市医学会对医疗损害进行鉴定，湖州市医学会于6月18日出具《医疗损害技术鉴定书》一份，湖州市医学会认为“安吉县人民医院梅溪分院在叶福生肺癌的早期诊治中，结核门诊及住院过程中诊断为继发性肺结核，存在误诊，予抗痨药物治疗存在误治，延缓肺癌诊断和治疗2个月，与肺癌转化存在一定的关系，本案构成医疗损害。对症《医疗事故分级标准》尚不构成等级伤残；××患者自身疾病，非医源性疾病，医方承担轻微责任”。叶福生收到该份鉴定意见书后，对鉴定意见不予认可，医患双方于7月23日对共同委托浙江省医学会重新鉴定等事项协商一致，并约定由安吉县人民医院梅溪分院垫付鉴定费用。
12月17日，叶福生和安吉县人民医院梅溪分院共同委托浙江省医学会对医疗损害进行鉴定，浙江省医学会于2015年1月9日出具《医疗损害技术鉴定书》一份，浙江省医学会认为××患者存在误诊误治，有以下过错：1、在胸部CT前后对照有明显变化时，未及时修正诊断；2、在没有肺结核的有力证据下，以“继发性肺结核”进行诊断性治疗；3、在诊断性治疗过程中，诊疗思路欠开阔，未根据病情变化和治疗效果及时调整诊疗方案。××患者疾病的治疗，与患者目前的损害后果存在××果关系。…….××患者病理诊断为低分化磷癌，该疾病自身恶性程度高，进展快，结合二次胸部CT（2013年10月17日）提示肺癌存在纵膈淋巴结转移，已处于N2期，即使当时手术，效果和预后也不佳。专家组综合分析，患者目前状况主要是其自身疾病的发生发展所致，医方过错与患者损害后果也有一定的××果关系，医方应承担次要责任。××患者疾病尚在发展中，后续病情会进一步加重，故目前无法认定伤残等级。”。之后，叶福生于3月23日至4月13日、6月4日至27日、6月28日至7月12日三次到安吉县人民医院住院治疗，于5月27日至6月4日到杭州市肿瘤医院住院治疗。叶福生共计住院治疗214天。7月12日，叶福生××病医治无效去世。李志安系叶福生的妻子，叶伟苗、叶卫明、叶卫兰均系叶福生女儿。
2014年7月23日，安吉县人民医院梅溪分院借给叶福生10000元用于治病，并垫付浙江省医学会鉴定费用4800元。2015年2月11日，该院预付叶福生赔款50000元。7月7日，该院再次预付叶福生赔款20000元。7月16日，安吉县人民医院梅溪分院更名为安吉第二人民医院，并进行了事业法人登记。
证明上述事实的证据有：病历材料若干、领据收据三份及湖州市医学会医疗损害鉴定意见书、浙江省医学会医疗损害鉴定意见书、死亡证明、公安机关证明、户口簿、承诺书、协议书、组织机构代码证各一份，上述证据真实明确，且双方均无异议，本院予以认定。
二、争议焦点
1、医院该如何承担医疗损害责任？
2、物质损失的争议如何处理？
三、法律分析
（一）关于医疗损害责任。医患双方于2014年5月21日共同委托湖州市医学会对本案医疗损害事宜进行鉴定，之后又于2014年12月17日共同委托浙江省医学会对医疗损害事宜重新作出鉴定，应视为双方对不以湖州市医学会的《医疗损害技术鉴定书》作为赔偿依据形成合意，故本院在确定医疗损害责任时不以该份鉴定书为依据。浙江省医学会所作《医疗损害技术鉴定书》是双方共同委托，且并无《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故本院对该份《医疗损害技术鉴定书》的证明力予以认定。四原告指出被告在医疗阶段开具有副作用的怡诺尼康和异福胶囊两种药物并要求患者长期服用，对患者具有巨大危害，被告应承担主要责任,并举上述两种药物的说明书资以证明。对此本院认为，四原告所指出的情况已属于上述《医疗损害技术鉴定书》中第二项过错的内容，不应再进行重复评价，四原告以此为据要求变更上述《医疗损害技术鉴定书》关于对医疗过错行为对损害后果的原××力的判断，故本院不予采纳；被告所举患者自书材料的证据材料欲证明患者罹患肺癌的具体原××，不属于过错和原××力的问题，故该待证事实并非本案确定医疗损害责任中要件事实，本院对该项证据不予认定。为此，本院综合考虑被告的过错程度和诊疗行为在损害结果中的原××力，确定被告承担45%的损害赔偿责任比例。
（二）关于有争议物质损失。
1、死亡赔偿金。
四原告主张按城镇居民标准计算死亡赔偿金，并向本院提交了社保卡、社保参保证明、岗位证明各一份，以证明叶福生生前一直在单位工作，不以农业为生活来源的事实；被告则认为叶福生的工作单位地处农村，参保时间也不到一年，且叶福生的户籍地也在农村，应按农村标准计算死亡赔偿金，并向本院提交了户籍登记、参保证明、工商登记信息各一份资以证明。对此本院认为，双方所提交的证据已能够证明叶福生生前已不以土地为生产资料，也不以土地耕作为生活来源，已基本脱离了农村生活，故本院对四原告关于死亡赔偿金应按城镇居民标准计算的主张，予以采纳，据此核定的死亡赔偿金是807860元。
2、被扶养人生活费。四原告主张叶福生的妻子李志安为一级视力残疾属叶福生的被扶养人，叶伟苗也是残疾无法正常劳动，叶卫兰尚在上学，均无赡养能力，并向本院提交了残疾证两份资以证明；被告对两份残疾证的真实性无异议，但认为李志安的三名女儿，均系李志安的扶养义务人，故该项费用不能成立。对此本院认为，被扶养人生活费赔偿应以受害人依法应负担的部分为限。夫妻之间有相互扶助的法定义务，李志安系叶福生的妻子且属于一级残疾，应认定李志安丧失劳动能力，系叶福生的被扶养人。成年子女有赡养父母的法定义务，叶卫明、叶卫兰、叶伟苗均已成年，均系李志安的法定扶养人，本院据此核定被扶养生活费为72490元（14498元／年×20年÷4人）。
3、医疗费。四原告主张医疗费损失是324513.85元，并向本院提交了医疗费票据资以证明；被告质证认为，对票据的真实性无异议，但主张农保报销部分应当核减。对此本院认为，参加新型农村合作中核销部分，系参保人与有关社会保险机构之间的关系，不是减轻侵权责任中赔偿义务的法定情形，故本院对四原告主张的医疗费损失324513.85元予以采纳。
4、营养费。四原告主张应计算住院期间营养费用10700元（214天×50元／天）；被告并不认同该项费用，而认为缺乏医疗机构或鉴定机构的意见。对此本院认为，营养费的给付一般需要参考医疗机构的意见，但考虑到患者确诊罹患肺癌后手术的实际情况，故本院根据患者手术情况，酌情确定营养费3000元。
5、交通费。四原告主张叶福生治疗期间往返所花费交通费用为5800元，并向本院提交私车驾驶员出具的收据若干资以证明；被告则认为，该些证据不是规范的交通费票据，对其真实性提出异议。对此本院认为，交通费一般应以符合治疗次数、地点的以正式票据来确定，四原告上述证据不符合正式票据的要求，故本院在确定交通费时不以上述证据为依据，但考虑到患者多次在县域外治疗，往返交通必然产生的客观情况，本院酌情确定交通费用为3000元。除了上述五项物质损失外，其余物质损失项目无争议，本院予以确认。据此，本院认定合理物质损失：死亡赔偿金880350元（包含被扶养生活费）、医疗费324513.85元、护理费28355元、丧葬费24186元、住院伙食补助费4280元、营养费3000元、交通费3000元，合计1267684.85元。
四、裁判结果
综上所述，公民的健康权和身体权受法律保护，医疗机构在诊疗活动存在过错，应对诊疗活动中造成的损害进行赔偿，四原告系患者的近亲属，均赔偿权利人。依上述确定被告的45%的损害赔偿责任比例，被告应赔偿四原告各项物质损失570458元，依被告的过错程度、本地的收入水平及损害后果等××素，确定被告应赔偿四原告精神损害抚慰金20000元，合计赔偿数额590458元。被告××借款、协议垫付、预付等原××先行支付84800元，××此，被告对四原告享有到期的债权与被告应付赔偿款抵销后，被告还应赔偿四原告各项损失505658元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条之规定，判决如下：
（一）被告安吉县第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李志安、叶伟苗、叶卫明、叶卫兰各项损失505658元。
（二）驳回原告李志安、叶伟苗、叶卫明、叶卫兰其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费4465元，由原告李志安、叶伟苗、叶卫明、叶卫兰共同负担1788元，由被告安吉县第二人民医院负担2677元，限于本判决生效之日起五日内缴纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省湖州市中级人民法院。
五、裁判依据
1、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条
2、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条