社区卫生服务家庭医生协议

甲 方：________________________

注册登记号： _________________________________

住 所： _________________________________

法定代表人： _________________________________

乙 方：________________________

注册登记号： _________________________________

住 所： _________________________________

法定代表人： _________________________________

丙 方：________________________

注册登记号： _________________________________

住 所： _________________________________

法定代表人： _________________________________

为提高居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，决定设立_________市社区卫生服务家庭医生。现经丙方推荐，乙方自愿请甲方做乙方的家庭医生。经三方协商，签订本协议：
第一条 乙方全家共_________人，乙方自愿聘请甲方为全家或家庭成员（_________）的家庭医生，成为甲方的服务对象。
第二条 甲方职责：
甲方须为服务对象提供以下服务：

（1  免费物理体检（每年一次，包括内科、外科、妇科、五官科等的物理检查及血糖化验）；

（2  免费发放健康教育资料；

（3  免费建立健康档案；

（4  24小时免费接受电话咨询，进行健康、营养、保健咨询和指导；

（5  帮助联系转诊医院，电话预约门诊，向家庭保健医生的专家支持系统预约专家会诊；

（6  上门初步诊断疾病，慢性病、老年病送药、送化验单上门；

（7  联系有关科室和人员为所需区民提供预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务。

第三条 甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，紧急情况帮助联系急救。为保证乙方及时得到医疗服务，在甲方有特殊医疗工作难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他医师上门服务。
第四条 协议金额及结算支付

（一）乙方在聘请家庭医生后，须向丙方缴纳家庭保健保偿费每人每年_________元，共_________元（大写 圆）。

(1  乙方采用第 _________________________________ 种方式，并按一下约定安排付款：（1）现金；（2）支票；（3）转账。