行政申诉书（适用公民提出行政申诉使用）

申诉人： _________________________________ （姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等）。

法定代理人： _________________________________ [姓名、性别(与申诉人关系)、年龄、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等]。

委托代理人： _________________________________ [姓名、性别、年龄、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等。(律师只写姓名、工作单位和职务)]。

申诉人 _________________________________ 对 _________________________________ 人民法院 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日（ _________________________________ ） _________________________________ 字第 _________________________________ 号 _________________________________ ，提出申诉。

请求事项： _________________________________ （根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等）

事实与理由： _________________________________ （从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见）

此致

_________________________________ 人民法院

附：原审 _________________________________ 书抄件一份

申诉人： _________________________________

_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日