使用说明：本协议为手术协议，包含病人已知、医生告知等。

手术协议

我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。

医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

第一条 我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明

（一）炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后

（二）心脏病

（三）高血压：高于180／100mmHg

（四）血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病

第二条 我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况

（一）牙折断

（二）牙槽骨折断

（三）上颌结节折断

（四）邻牙或对合牙折断或损伤

（五）下颌骨折断