控告状

控告人 ： _________________________________

住所地： _________________________________

犯罪嫌疑人： _________________________________ （姓名，性别，年龄，职业，家庭地址）

请求事项

_________________________________

事实和理由

_________________________________ （案情经过，犯罪事实及理由）

综上所呈，本案控告人已向_________公安局报案，为了维护国家的法律的尊严，保护控告人的护法权益，打击违法犯罪分子的嚣张气焰，以及保护更多人得生命和身体健康权益，根据《中华人民共和国刑法》第_____条之规定，控告到_________公安局，恳请依法支持控告人的控告请求为谢！

此致

_______公安局

检举人： _________________________________

_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日