回避申请书

申请人： _________________________________ （姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等，如法人写明名称、所在地址、法定代表人的姓名和职务）

被申请人： _________________________________ （同上）

据了解，被申请人_____与本案______是_________，联系密切。为避免本案的不公正处理，现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二十八条的规定，要求_________回避。

此致

________人民法院

申请人： _________________________________

（法定代表人： _________________________________ ）

年 _________________________________ 月 _________________________________ 日