工伤赔偿协议

甲 方（单位）：

注册登记号：

住 所：

法定代表人：

乙 方：

身份证号：

通讯地址：

联系电话：

鉴于

1. 乙方系甲方职工，乙方于 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日在 _________________________________ 由于 _________________________________ 发生工伤事故，结果为 _________________________________ 。

2. 甲方在事故发生后采取了积极的治疗措施，垫付了所有医疗费用，后由工伤保险处报销。

3.  _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日市劳动和社保局出具了《工伤认定决定书》，认定乙方工伤结果 _________________________________ 。乙方工伤期满后，于 _________________________________ 日老丁能力鉴定委员会依法鉴定其为 _________________________________ 。

4. 依照国家有关法律和 _________________________________ 地方法规等有关规定，双方对工伤的发生事实、定性和处理结果都有清楚的了解。

为解决乙方工伤事宜，双方本事事实求是、友好协商的原则，根据国务院《工伤保险条例》和 _________________________________ 省《工伤保险条例实施办法》以及相关法律法规的规定，达成如下协议：

第一条 赔偿金额

(一)甲乙双方一致确认，乙方于 _________________________________ 日受伤之日到目前费用共计 _________________________________ ，细目如下

1. 住院医药费共计 _________________________________ 元；

2. 停薪留职金、紧急补偿金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金共 _________________________________ 元。

3. 其它费用：未结清工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、后续医药费、医疗器具费等）