行政赔偿申请书（二）

申请人：姓名、性别等基本情况。

申请事项：

申请事由：

此致

（被申请的行政机关名称）

申请人：

年月日

附：1、书证 份

2、物证 份

3、证人证言 份

4、证人姓名、工作单位、住址