刑事自诉案件反诉状

反诉人：（本诉被告人）

自诉人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等） 

被反诉人：（本诉自诉人）（姓名、性别等情况、出生年月日不祥者可写其年龄） 

反诉请求（反诉的具体请求内容） 

事实与理由：（被反诉人的罪行事实的发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据）  

证据和证据来源，证人姓名和住址：（主要证据及其来源、主要证人姓名和住址，如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细地址）   

此致  

__________人民法院     

反诉人：

  代书人： 

年   月     日