认定公民限制民事行为能力申请书

申请人:________，性别_______，年龄______,民族_______，籍贯______________,现住______________________。

被申请人：_________,性别_______，年龄______,民族_______，籍贯______________,现住______________________。

请求事项:因被申请人不能辨认自己的行为，请求人民法院依法宣告其为限制民事行为能力人。

事实与理由：

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

此致

_________人民法院

申请人：（签名或盖章）

年 月 日

附：诊断证明或鉴定书。