交通事故损害赔偿调解申请书

当事人

姓名： _________________________________

性别： _________________________________

年龄： _________________________________

身份证号： _________________________________

车辆牌号： _________________________________

联系电话： _________________________________

现住址或单位：_____________________________________________

当事人于_________年____月____日____时在_________________发生交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项 ：_____________________________________________

申请人（签名或捺指印）：______

________年______月______日