新型农村合作医疗定点医疗机构服务合同

甲 方：

注册登记号：

住 所：

法定代表人：

乙 方：

注册登记号：

住 所：

法定代表人：

甲乙双方本着友好自愿、诚实信用、平等互利的原则，就本次乙方向甲方提供医疗定点服务的具体事宜，经协商达成一致，现就合同内容约定如下：

第一条 服务形式

（一）为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同；

（二）甲方聘请乙方为 _________________________________ 市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择；

（三）双方应认真遵守国家的有关规定及《 _________________________________ 市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关规定；

（四）甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况；

（五）乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二条 诊疗项目管理

（一）合作医疗基金不予支付项目包括：

1．医疗服务项目类

（1）院外会诊费、病历工本费等；

（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；

2．非疾病治疗项目

（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

（2）各种减肥、增胖、增高项目；

（3）各种预防、保健性的诊疗项目；

（4）各种医疗咨询、医疗鉴定；

3．诊疗设备及医用材料类

（1）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

（2）眼镜、义肢、助听器等康复性器具；

（3）电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《 _________________________________ 市新型农村合作医疗实施办法》规定报销比例以外的；

（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费；

4．治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植；

（3）近视眼矫形术；

（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

5．其他

（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病；

（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

（二）合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用包括：

1．就（转）诊交通费、急救车费；

2．空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费；

3．陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费；

4．膳食费；

5．文娱活动费以及其他特需生活服务费用；

（三）住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用；挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付；

（四）治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费；处方与病情不符的药品费，甲方不予支付；

（五）未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第三条 医疗费用与支付方式

（一）本合同约定医疗费用总计为 _________________________________ 元（大写： _________________________________ 圆）。双方确认，除本合同约定费用外，甲方无须就本协议向乙方支付任何额外费用；

（二）甲方采用第 _________________________________ 种方式，并按以下约定安排付款：（1）现金；（2）支票；（3）转账；

1．在本合同生效后 _________________________________ 个工作日内支付合同总金额的 _________________________________ %，即人民币 _________________________________ 元（大写： _________________________________ 圆）；

2．在 _________________________________ 后 _________________________________ 个工作日内支付剩余的合同金额；

（三）乙方应分别在收到上述款项所规定金额后 _________________________________ 日内向甲方出具前述各款金额的正规税务发票；

（四）双方的账户信息如下：

甲方：

开 户 行：

账户名称：

账 号：

乙方：

开 户 行：

账户名称：