行政起诉状

原告人：……（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等）。

被告人：……（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等）。

请求事项：

原告人不服______市___________________。请求依法审理。

事实和理由：

(具体案情描述，提出诉讼请求)。特请人民法院予以审理，公正判决。

此致

______市______区人民法院

具状人：______

____年___月___日

附 ：1.本状副本___份；

2.证物___件；

3.收证___件。