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行政申诉书
申诉人： _________________________________ （基本情况）
申诉人 _________________________________ 对 _________________________________ 人民法院 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日（ ） 字第 号 _________________________________ ，提出申诉。
请求事项： _________________________________
（根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等）
事实与理由： _________________________________
（从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见）
此致
__________人民法院
附：原审________书抄件一份
申诉人： _________________________________
_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日
