医疗协议书

甲 方：

身份 证号：

通讯 地址：

联系 电话：

乙 方：

注册登记号：

住 所：

法定代表人：

甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：

第一条 甲方患有__________，自愿到乙方医院医治。

第二条 乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计________元（包括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在______月_____日付清。

第三条  甲方的权利和义务

（一）甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。