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- 本文书为国家赔偿或刑事赔偿复议口头申请笔录。
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（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）
国 家 赔 偿 刑事赔偿复议 |
申请驳回通知书 |
______公赔/公赔复驳字〔 〕 号
（赔偿请求人姓名/名称）：
_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日，本机关收到你提出的(国家赔偿/刑事赔偿复议申请)。经审查认为： （驳回申请的理由） 。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第 _________________________________ 条第 _________________________________ 款第 _________________________________ 项及第 _________________________________ 款的规定，决定驳回申请。
年 月 日
（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。
