（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

提交国家赔偿案件情况通知书

______公赔/公赔复答字〔 〕

（赔偿义务机关办案部门/赔偿义务机关名称）：

本机关已于 年 月 日依法受理 （赔偿请求人姓名/名称） 提出的（国家赔偿/刑事赔偿复议申请）。

□1.现将国家赔偿申请书副本发去，请自收到之日起十日内提交案件办理情况、相关证据和其他有关材料。

□2.现将刑事赔偿复议申请书副本发去，请自收到之日起十日内提交书面答复、相关证据和其他有关材料。

年 月 日

（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）

一式三份，一份交赔偿义务机关办案部门/赔偿义务机关，一份附卷，一份存根。