名 称

名称预先核准文号/注册号/统一

社会信用代码

住 所

_________________________________ 省（市/自治区） _________________________________ 市（地区/盟/自治州） _________________________________ 县（自治县/旗/自治旗/ 市 / 区 ） _________________________________ 乡（民族乡/镇/街道） _________________________________ 村（路/社区） _________________________________ 号

生产经营地

_________________________________ 省（市/自治区） _________________________________ 市（地区/盟/自治州） _________________________________ 县（自治县/旗/自治旗/ 市 / 区 ） _________________________________ 乡（民族乡/镇/街道） _________________________________ 村（路/社区） _________________________________ 号

联系电话

邮政编码

□设立

法定代表人

姓 名

职 务

□董事长 □执行董事 □经理

注册资本

_________________________________ 万元

公司类型

设立方式

（股份公司填写）

□发起设立 □募集设立

经营范围

经营期限

_________________________________ 年 □ 长期

申请执照副本数量

_________________________________ 个

□变更

变更项目

原登记内容

申请变更登记内容

□备案

分公司

□增设□注销

名 称

注册号/统一社会信用代码

登记机关

登记日期

清算组

成 员

负 责 人

联系电话

其 他

□董事 □监事 □经理 □章程 □章程修正案 □财务负责人 □联络员

□申请人声明

本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。

法定代表人签字： 公司盖章

（清算组负责人）签字： 年 月 日