使用说明：本文书为国家赔偿或刑事赔偿复议申请接收凭证。

（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

                ×公赔/公赔复收字〔    〕    号

       年       月       日，本机关收到   递交的 _________________________________ 申请材料。

附：申请材料清单

1.         （名称、份数、每份页数）                 ；

2.         （名称、份数、每份页数）                 ;

3.         （名称、份数、每份页数）                 ;

    收件人： _________________________________

     年   月    日

  （赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）

一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。