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（此处印制赔偿义务机关名称）
国家赔偿决定书
______公赔决字〔 〕 号
赔偿请求人： （姓名） 性别： 出生日期：
身份证号码： 电话：
住所： 邮编：
(法定代理人： （姓名） 电话： )
(赔偿请求人： （法人或者组织名称） 电话：
地址： 邮编：
法定代表人/主要负责人： （姓名） 电话： )
（此处印制赔偿义务机关名称）
国家赔偿决定书
______公赔决字〔 〕 号
赔偿请求人： （姓名） 性别： 出生日期：
身份证号码： 电话：
住所： 邮编：
(法定代理人： （姓名） 电话： )
(赔偿请求人： （法人或者组织名称） 电话：
地址： 邮编：
法定代表人/主要负责人： （姓名） 电话： )