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刑事赔偿复议调解协议书

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(此处印制复议机关名称)

刑事赔偿复议调解协议书

_______公赔复调字〔    〕   号

赔偿请求人:   (姓名) 性别:       出生日期:                

身份证号码:                          电话:                

住所:                               邮编:                

(法定代理人: (姓名)                电话:                 )

(赔偿请求人:  (法人或者组织名称)  电话:                

地址:                               邮编:                

法定代表人/主要负责人:  (姓名)    电话:                 )

(委托代理人:     (姓名)           电话:                 )

赔偿义务机关:            (赔偿义务机关名称)          

地址:                                                  

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