（此处印制赔偿义务机关名称）

国家赔偿金支付申请书

______公赔支字〔    〕    号

_________：

本机关于        年       月       日收到 （赔偿请求人姓名/名称） 的国家赔偿金支付申请书，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三十七条第三款的规定，现向你单位申请支付国家赔偿金 （具体金额）   。

附： 1、赔偿请求人提交的国家赔偿金支付申请书

2、判决书、复议决定书、赔偿决定书、调解书的名称及文号

年 月 日

     （赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章）