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使用说明：本文书为国家赔偿或刑事赔偿复议口头申请笔录。
（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）
国 家 赔 偿 刑事赔偿复议 |
口头申请笔录 |
时间： 年 月 日 地点：
记录人及单位：
赔偿请求人： （姓名） 性别： 出生日期：
身份证号码： 电话：
住所： 邮编：
（法定代理人： （姓名） 电话： ）
