先行登记保存证据通知书（存根联）

____[ ] _________________________________ 号

（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：

地址： _________________________________  法定代表人（负责人）： _________________________________

因你（单位）  （案由） 的行为，涉嫌违反了 _________________________________ 的规定。为防止证据灭失或以后难以取得，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关对清单所列证据予以先行登记保存。先行登记保存的证据自 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日至 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日，以  _________________________________ 方式，存放于 _________________________________  。在此期间，你（单位）不得损毁、销毁或者转移证据。

附：先行登记保存证据清单

以上清单，物品与实物一致。

现场负责人签名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________  日

执法人员签名及执法证件号： _________________________________  、 _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________  日