现场检查（勘察）笔录

时间： _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 _________________________________ 时 _________________________________ 分至 _________________________________ 时 _________________________________ 分

地点： _________________________________

检查（勘察）人： _________________________________  执法证号： _________________________________  工作单位： _________________________________

记录人： _________________________________ 执法证号： _________________________________  工作单位： _________________________________

被检查人名称或姓名： _________________________________ 法定代表人（负责人）姓名： _________________________________

现场负责人姓名： _________________________________  身份证（其他证件）号码： _________________________________

工作单位： _________________________________  职务 _________________________________

地址： _________________________________ 电话： _________________________________

其他参加人姓名及工作单位（地址）： _________________________________ 、 _________________________________ 、 _________________________________

执法人员出示执法证件、表明身份的记录及现场负责人的确认记录： _________________________________

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告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录： _________________________________

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现场情况： _________________________________

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（内容可附页）

现场负责人对笔录的确认意见： _________________________________

现场负责人签名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

检查（勘察）人签名： _________________________________  、 _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

记录人签名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

其他参加人签名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

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