行政处罚决定书

____ [ ] _____号

（本联为存根联可制作副联）

（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致） ：

营业执照注册号（公民身份号码）： _________________________________  法定代表人（负责人）： （姓名）

地址： （与营业执照、居民身份证一致）

一、调查情况及发现的环境违法事实、证据和陈述申辩（听证）及采纳情况

本机关于 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日对你（单位）进行了调查，发现你（单位)实施了以下环境违法行为：

1． （陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、动机、危害后果等）

2． _________________________________

以上事实有 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 等证据为凭。