调查询问笔录

时间：  _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 _________________________________ 时 _________________________________ 分至 _________________________________ 时 _________________________________ 分

地点： _________________________________

询问人： _________________________________  工作单位： _________________________________ 执法证号： _________________________________

记录人： _________________________________  工作单位： _________________________________ 执法证号： _________________________________

被询问人： _________________________________ 工作单位： _________________________________ 职 务： _________________________________

身份证（或其他有效证件）号码： _________________________________

与本案关系： _________________________________

地址： _________________________________  电话： _________________________________

其他参加人姓名及工作单位： _________________________________ 、 _________________________________ 、 _________________________________

执法人员出示执法证件、表明身份的记录及被询问人的确认记录： _________________________________

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告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录： _________________________________

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询问内容： _________________________________

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（内容可附页）

被询问人对笔录的确认意见： _________________________________

被询问人签名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________  月 _________________________________  日

询问人签名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________  月 _________________________________  日

记录人签名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________  月 _________________________________  日

参加人签名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________  月 _________________________________  日

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