行政许可撤销决定书

_________________________________ 许撤销字[ ]第 号

_________________________________ ：

你（单位）于 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日取得的 _________________________________

_________________________________ （许可证编号： ）行政许可，本机关在检查中发现：

审查情况和撤销许可的理由：

决定依据（某法律、法规的某条）：

依照《行政许可法》第六十九条第 _________________________________ 款第 _________________________________ 项的规定，决定撤销你（单位） _________________________________ 行政许可。

如你（单位）不服本决定，可于收到本决定书之日起六十日内向 _________________________________ 申请行政复议，或者三个月内向 _________________________________ 人民法院提起诉讼。

（行政机关印章）

年 月 日