行政许可申请书

申请人姓名： _________________________________ 身份证号码： _________________________________ 住址： _________________________________

所在单位： _________________________________ 电话： _________________________________ 邮编： _________________________________

申请单位名称： _________________________________ 法定代表人姓名： _________________________________

住址： _________________________________ 电话： _________________________________ 邮编： _________________________________

委托代理人姓名： _________________________________ 身份证号码： _________________________________

住址： _________________________________ 电话： _________________________________

行政许可申请事项： _________________________________

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申请事实和理由： _________________________________

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附：行政许可申请材料清单

行政许可申请人：

委托代理人：

（印章）

年 月 日

注：本申请书只提供大致格式，行政相对人可以通过信函、电子邮件等方式申请。