被申请人答复书

[ ] 号

被申请人：（名称） 住所

法定代表人：（姓名） 职务

（申请人）对本机关于 年 月 日作出的（具体行政行为） 不服提出行政复议申请，根据你机关行政复议答复通知书（文号 ）的要求，现答复如下：

（针对申请人提出的问题作出答复，同时说明作出行政行为的事实依据、法律依据。）

。

此 致

（行政复议机关名称） 

附：1、被申请人答复书一式三份

2、证据目录清单及相关证据

3、授权委托书（有委托代理人的）

被申请人：（印章）

年 月 日