房地产行政复议申请书

申请人

姓名： _________________________________

住址： _________________________________

联系电话： _________________________________

法人或者其他组织： _________________________________

名称： _________________________________

地址： _________________________________

法定代表人或者主要负责人姓名： _________________________________

联系电话： _________________________________

被申请人

名称： _________________________________

地址： _________________________________

行政复议请求： _________________________________

_________________________________ 。

事实和理由： _________________________________

_________________________________ 。

此致

_________（行政复议机关名称）

申请人：_____（签名或盖章）

_______年_______月_______日

附：有关材料____份

（一）____________

（二）____________