行政复议和解书

申请人：（姓名） _________________________________

性别： _________________________________

出生年月： _________________________________

住所（联系地址）： _________________________________

(法人或者其他组织)（名称）： _________________________________

住所（联系地址）： _________________________________

法定代表人或者主要负责人（姓名）： _________________________________

职务： _________________________________

委托代理人：（姓名） _________________________________

住所（联系地址）： _________________________________

被申请人：（名称） _________________________________

住所： _________________________________

法定代表人或者主要负责人（姓名）： _________________________________

职务： _________________________________

第三人：（姓名/名称）： _________________________________

住所（联系地址）： _________________________________