- 使用说明
- 本文书适用于行政复议的调解书，包含行政复议请求和案件的事实等内容。
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行政复议调解书
_________________________________ 复调字[ ]第 _________________________________ 号
申请人：（写明姓名或名称等基本情况）
被申请人：（写明名称、地址、法定代表人姓名、职务）
案由： _________________________________
_________________________________ （简要写明申请人的行政复议请求和案件的事实）。
经本机关调解，双方当事人自愿达成如下协议： _________________________________
_________________________________ （协议的内容）。
上述协议，符合有关法律规定，本机关予以确认。
本调解书经双方当事人签字后，即具有法律效力。
_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日
（行政复议机关印章）
申请人：（签字）
签收时间： 年 月 日
被申请人：（签字）
签收时间： 年 月 日
