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国家赔偿或刑事赔偿复议申请终结审查决定书

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(此处印制赔偿义务机关/复议机关名称)

国 家 赔 偿

刑事赔偿复议

申请终结审查决定书

______公赔/公赔复终结字〔    〕    号

赔偿请求人:   性别:       出生日期:      

身份证号码:                          电话:                

住所:                                邮编:                

(法定代理人: (姓名)                 电话:                )

(赔偿请求人:  (法人或者组织名称)  电话:                

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