税务行政处罚决定书（简易）

__________地税（ ）简罚____号

被处罚人名称：_________________________________

被处罚人证件名称：_________________________________

证件号码：_________________________________

处罚地点：_________________________________

处罚时间：_________________________________

违法事实及处罚依据:_________________________________

缴纳方式:_________________________________

□1．当场缴纳；

□2．限15日内到银行缴纳。