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- 本文书适用于麻醉药品一类精神药品印鉴卡申请，包含医疗机构名称和执业许可证编号等内容。
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麻醉药品一类精神药品印鉴卡申请表
医疗机构名称 |
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地址 |
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序号 |
执业许可证编号 |
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电话 |
邮政编码 |
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床位数 |
日门诊量 |
有麻药处方权医师数 |
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医 疗 机 构 负 责 人 |
姓名 |
负
责
医
师 |
姓名 |
负 责 药 剂 人 员 |
姓名 |
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印鉴及签字
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印鉴及签字
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印鉴及签字
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