- 使用说明
- 本文书适用于麻醉药品注射剂购用计划，包含受理机关和申请单位全称等内容。
- 温馨提示
- 该文书为.doc格式,推荐您使用word软件打开。文档字体及段落格式参见预览效果,下载后不会带有“好律师网”水印,方便您的使用。
麻醉药品注射剂购用计划表
受 理机 关 |
|
单位负责人 一寸免冠照片 |
|||
单位负责人姓名 |
|
申请单位全称 |
|
||
联系人姓名 |
|
申请单位地址 |
|
||
联系人电话 |
|
经营场所电话 |
|
申请表编号 |
|
营业 执照 (编号) |
|
卫生许可证 (编号) |
|
微机顺序号 |
|
营业 面积 (平方米) |
|
食盐储存能力 (公斤) |
|
填表时间 |
|
申请单位
公 章 年 月 日 |
现场核实:
核实人(签字) 年 月 日 |
||||
注：报申请表时，请携带以下材料：
1.营业执照原件及复印件各一份；
2.卫生许可证原件及复印件各一份；
3.单位负责人一寸免冠照片2张。
