事业单位兼营广告资格注销登记申请表

申请人名称：____________________________

住址：__________________________________

广告经营许可证号码：____________________

法定代表人（负责人）签字：______________

申请日期：______________________________

受理日期：______________________________

说明

1．在签署文件和填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国广告法》等广告管理法律法规，确知其享有的权利和应承担的义务。

2．申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。

3．申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章或经公证部门公证的有效复制件。

4．申请人提交的证明文件应当使用A4纸。

5．申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。

6．本表封页第1项至第5项和表内“一、二、”由申请单位填写，其它由工商行政管理机关填写。

7．本表当页填写不下时，可复印续填。

中华人民共和国国家工商行政管理总局制

一、基本情况

申请人姓名：
住所：	邮编：
登记类型：