人体物质出入境申请表

项目名称：

样品名称： 

申请单位：          （盖章）

地  址：

邮政编码：

联 系 人：

电   话：

传   真：

申请日期：   年 月 日

卫生部科技教育司制

填写说明：

1、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。

2、按申请表的格式，如实地逐项填写。

3、填写申请表要求字迹工整、清晰。

4、申请书一式2份连同有关材料（项目批准文件复印件、项目申请人与国外合作机构或国外中心实验室中、英文协议复印件、项目申请人与国内各研究机构协议复印件、参与研究的国内各研究机构伦理委员会批件复印件、正式的研究方案、知情同意书及受试者签名件），经所在单位审查同意后上报。

5、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。

6、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。

7、本申请表可以复制，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。

人体物质

名 称

总数量 及单位

规  格

出 (入) 境

拟出（入） 境 日 期

包装

每包装容量

包装 数量

样品来源和 采集方式

样品用途

样品毒性情况拆检注意事项