文书名称、文号

 送达时间：

 送达地点：

 送达方式：

 受送达人：

 代收人 ：

 代收原因：

 与受送达人关系：

 受送达人拒收原因：

 见证人：

 送达单位（公章）：              送达人：

  备   注