___人民法院民事调解书（人民法院根据调解前置程序主持调解的）

( )____民___字第___号

原告：___________________________________(写明姓名或名称等基本情况)

被告：___________________________________(写明姓名或名称等基本情况)

_________________________________________(当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)

本院于_______年_______月______日立案受理了原告诉被告_____________(写明案由)一案。依法由审判员___________适用简易程序公开(或不公开)进行审理。_______________________(写明当事人的诉讼请求和简要事实)

根据最高人民法院《关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》第十四条的规定，本案经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：