抗诉请求书

申请人 _________________________________ （姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址。如系被害人的法定代理人提出请求的，还应写明申请人与被害人的身份关系。）

因不服________人民法院（年号）刑初字第______号刑事判决书，特提请贵院提出抗诉，理由如下： _________________________________

此致

______人民检察院

申请人：________________

______年______月______日

附：1．物证___________ 份

2．书证___________ 份

3．证人证言_______ 份

4．证人姓名、工作单位、住址