立案监督请求书

请求人（刑事案件受害人及其法定代理人、近亲属）： _________________________________ （写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况。）

请求人_______对_____公安局____年____月___日（____）字第____号决定，向我院提出立案监督请求。

请求事项： _________________________________ （写明请求事项的要点。）

事实与理由 ： _________________________________ （写明基本的案情事实、公安机关不予立案的情况以及具体的请求理由和法律依据。）

此致

________人民法院

请求人：_____________

代书人：_____________

______年______月___日

附：证据目录