请求抗诉书

被告人_____案，______法院于______年____月____日以_____号文第一审判决被告人______。我不服该判决，按照《中华人民共和国刑事诉讼法》第182条之规定，请求你院向______法院提出抗诉。

此致

_____人民检察院

被害人或其法定代理人：________

________年________月________日