验明正身笔录（执行死刑用）

案由：____________________________________

死刑罪犯姓名：____________________________

时间：_______年______月_____日_____时___分

地点：____________________________________

指挥执行的审判人员：_______书记员：_______

临场监督人：_________人民检察院检察员

（核对死刑罪犯的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、住址等）

答： _________________________________ （核对犯罪事实）

答： _________________________________

问：你有没有遗言和信札，还有什么话要说

答： _________________________________

附：

一、本样式供人民法院根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十二条第四款的规定，遵照最高人民法院院长或者高级人民法院院长签发的执行死刑命令，在执行死刑前，对死刑罪牙已验明正身时使用。

二、本笔录结尾处，由指挥执行的审判员或者代理审判员、书记员签名。