不服不起诉决定申请书

申请人 _________________________________ （姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职务或职业、单位或地址。）

申请人因 _________________________________ 一案，不服_________人民检察院于_______年____月_____日所作出的_____字第________号不起诉决定书，特提出申请。

请求事项： _________________________________

事实和理由： _________________________________

此致

________人民检察院

申请人：________________

______年______月______日

附：

1．原_____________收抄件 _________________________________ 份

2．书证___________份（名称）

3．物证___________件（名称）

4．证人_____位：_______________