婚姻刑事自诉状

自诉人： _________________________________ 。

被告人： _________________________________ 。

案由： _________________________________ 。

诉讼请求： _________________________________ 。

事实和理由： _________________________________ 。

此致

_________________________________ 市 _________________________________ 县人民法院

具状人： _________________________________

代书人： _________________________________ 市第 _________________________________ 律师事务所律师 _________________________________

_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

附：

证据清单